Di conseguenza si modifica il rapporto fra contenente (la pelle, in eccesso) ed il contenuto (massa ghiandolare-adiposa). In questi casi il ripristino della forma originaria può essere perseguito mediante l’intervento di mastopessi che consiste nell’asportazione della pelle esuberante, nel riposizionamento in sede corretta del complesso areola-capezzolo e di norma anche nel rimodellamento delle ghiandole. Se oltre allo stiramento della pelle si è contemporaneamente verificata la diminuzione della quantità del tessuto glandulo-adiposo, insieme alla forma dovrà essere ripristinato anche il volume del seno mediante l’inserimento di protesi mammarie (mastoplastica additiva, descritta in uno specifico opuscolo). Nel prospetto seguente sono schematizzati questi concetti.

 

 
VOLUME MASSA GHIANDOLARE PELLE FORMA TIPO DI INTERVENTO
 Adeguata  Eccessiva e poco elastica  Discesa, rilassata  Mastopessi
 Insufficiente  Eccessiva e poco elastica  Discesa, rilassata  Mastoplastica additiva + Mastopessi
 Insufficiente  Normale  Adeguata  Mastoplastica additiva
 Eccessivo  Normale  Discesa  Mastoplastica riduttiva




L’intervento di mastopessi viene dunque eseguito per migliorare la forma di seni cadenti (ptosi mammaria), consentendo di innalzare il livello delle areole e dei capezzoli. Con tale intervento è inoltre possibile ridurre il diametro delle areole mammarie, qualora queste siano troppo grandi e correggere eventuali asimmetrie esistenti fra le due mammelle, conseguenti alla maggior “caduta” di una mammella rispetto all’altra. Anche in questi casi, peraltro, non è sempre possibile ottenere una simmetria perfetta.


Preparazione all’intervento


L’intervento non deve essere eseguito in pazienti gravide o in allattamento ed è preferibile, anche se non in tutti i casi obbligatorio, evitare l’epoca coincidente con le mestruazioni.
Prima dell’intervento vengono consegnati referti delle analisi e degli esami preoperatori prescritti, in particolare dell’ecografia e/o mammografia e il presente prospetto informativo firmato. L’ecografia o la mammografia preparatoria hanno il duplice scopo di accertare l’eventuale presenza di tumori mammari altrimenti non evidenziabili e di ottenere un’indicazione di base utile per il confronto con eventuali ulteriori esami diagnostici che verranno eseguiti negli anni successivi all’intervento.
Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmacologiche in atto (in particolare con cortisonici, contraccettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti) , terapie omeopatiche e filo terapiche e segnalate possibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.
Al fine di diminuire i rischi di tromboembolia, un mese prima dell’intervento dovrà essere sospesa la terapia ormonale estro progestinica (“pillola”), in modo da indurre un ciclo regolare per la durata di un mese.
Almeno due settimane prima dell’intervento dovrà essere sospesa l’assunzione di mecidinali di acido acetilsalicilico (es. Alka Seltzer, Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Carin, Cemirit, Vivin C, etc.) e possibilmente il fumo, che ha influenze negative sulla vascolarizzazione cutanea e del grasso.
Il giorno precedente l’intervento si ricordi di effettuare un accurato bagno di pulizia completo, di asportare lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi e depilare le ascelle.
Prima dell’intervento deve essere osservato digiuno di almeno otto ore da cibi solidi e bevande.
È bene indossare solo un indumento da notte con maniche comode e completamente apribile sul davanti, calzature senza tacco e portare un reggiseno elastico con spalline regolabili e apertura anteriore.

Anestesia


La scelta del tipo di anestesia dipende dal singolo caso clinico e dalla tecnica prescelta. L’intervento può essere eseguito in anestesia generale, oppure in anestesia loco-regionale associata o meno a sedazione. A questo proposito avrà luogo uno specifico colloquio con il Medico Anestesista.

Modalità d’esecuzione e durata dell’intervento


La mastopessi comporta l’asportazione della cute in eccesso, il rimodellamento della ghiandola ed il riposizionamento del complesso areola-capezzolo.
In ogni caso la sede e l’estensione delle cicatrici dipende dalla quantità di pelle da asportare e quindi del grado di rilassamento (ptosi) delle mammelle, cioè dell’entità della loro discesa. Mammelle “discese” poco (ptosi lieve) possono essere corrette mediante l’asportazione di un settore circolare di cute attorno all’areola, risultandone solo una cicatrice circolare localizzata attorno ad essa. Mammelle con ptosi di grado intermedio possono essere corrette mediante l’asportazione di cute della regione circostante all’areola e dalla zona sottostante a questa, derivandone una cicatrice verticale oltre a quella peri-areolare. La correzione della ptosi di grado marcato implica di necessità l’asportazione di un settore di cute esteso oltre che alla regione peri-areolare, anche ai quadranti inferiori della mammella: la cicatrice residua oltre che peri-areolare e verticale, come sopra descritto, si estenderà orizzontalmente al solco mammario per una lunghezza variabile.
È bene precisare che esistono due diverse linee di pensiero riguardo alla sede da cui rimuovere l’eccesso di cute. Secondo la prima è preferibile asportare unicamente la pelle attorno all’areola, risultandone solo una cicatrice circolare attorno a questa. In tal caso la forma della mammella può risultare un po’ appiattita (tecnica del “round block”). La seconda linea di pensiero persegue, invece, la rimozione della cute in eccesso anche dalle parti inferiori della mammella, risultandone cicatrici più estese (peri-areolare, verticale e, spesso, anche trasversale, al solco sottomammario) ma con una forma più conica della mammella.
La scelta dipende ovviamente da caso a caso e deve essere discussa fra il chirurgo e la paziente.
Quando ritenuto opportuno viene eseguito un rimodellamento della ghiandola, che comporta una modifica dell’originaria struttura e disposizione.
In alcuni casi, per ottenere un migliore risultato, può essere necessario un aumento del volume della mammella mediante inserimento di una protesi (vedi paragrafo caratteristiche delle protesi).
Generalmente si preferisce inserire le protesi sotto la ghiandola quando lo spessore dei tessuti garantisce un’adeguata copertura della stessa. Vengono invece inserite sotto il muscolo pettorale in soggetti magri o con ghiandole poco rappresentate.
In alcuni casi si preferisce effettuare l’intervento in due tempi distinti: la mastopessi può procedere o seguire il posizionamento delle protesi.
L’intervento dura due-quattro ore secondo l’entità del rimodellamento.
Le suture vengono eseguite di norma con punti interni per rendere meno evidenti le cicatrici.
Se ritenuto opportuno, al termine dell’intervento viene inserito un drenaggio per lato che esce più frequentemente dalla pelle in corrispondenza dell’ascella.
Viene realizzata una medicazione e frequentemente viene applicato un reggiseno contenitivo.

Caratteristiche delle protesi mammarie

Indipendentemente dalle dimensioni e dalla forma, le protesi mammarie sono formate da un involucro di silicone che contiene gel di silicone o altre sostanze (soluzione fisiologica, idrogel).
La tipologia delle protesi impiantate deve corrispondere a quanto segnalato nel tagliando di identificazione del prodotto che verrà consegnato dopo l’intervento.
Le protesi contenenti gel di silicone sono quelle fino ad oggi maggiormente usate (più di tre milioni di donne ne sono portatrici) e di cui, grazie ad un’esperienza clinica più che trentennale, sono meglio sono meglio conosciuti i risultati clinici a distanza con riferimento sia ai risultati estetici, sia alle possibili complicanze o effetti indesiderati.
Alcuni anni or sono il loro uso è stato sospeso, solo per la chirurgia estetica, negli Stati Uniti, in quanto sospettate di provocare malattie neoplastiche ed autoimmunitarie e di mascherare la presenza di eventuali tumori della mammella in corso di mammografia. Studi allargati a grandi numeri di donne portatrici di protesi contenenti gel di silicone hanno potuto dimostrare che:

  1. Le protesi mammarie non influiscono in alcun modo sulla formazione o sullo sviluppo tumorale, né sulla sua cura.
  2. Non esiste prova che malattie autoimmunitarie siano state causate dalle protesi: si tratterebbe di causali concomitanze.
  3. Le eventuali difficoltà diagnostiche incontrate in corso di mammografia possono essere superate da un radiologo esperto mediante particolari manovre e proiezioni aggiuntive oltre che, laddove ritenuto opportuno, mediante un’eventuale Risonanza Magnetica Nucleare.


Mentre in Italia l’utilizzo di protesi contenenti gel di silicone non è mai stato sospeso, dal 2006 è stato riammesso negli Stati Uniti d’America anche per le finalità estetiche. È bene ricordare che il silicone (i cui elementi fondamentali sono il silicio e l’ossigeno) è il costituente anche di numerosi altri prodotti utilizzati in medicina (cateteri, rivestimenti di “paca makers”, sonde, etc.) ed è contenuto nell’acqua che beviamo.
Le protesi contenenti soluzione fisiologica (acqua e sale) hanno lo svantaggio di una consistenza meno naturale di quelle contenenti gel di silicone, di provocare, in taluni casi, il rumore dovuto ai movimenti del liquido in esse contenuto e di avere tendenza a perdere liquido e di conseguenza volume con passare del tempo.
Le protesi contenenti idrogel (acqua e una catena di zuccheri) sono meno impiegate e, in alcuni casi, hanno dimostrato delle variazioni di volume nel tempo.
Indipendentemente dalla qualità del materiale prescelto, è comunque importante che siano rispettati i requisiti costitutivi imposti dalle vigenti norme di legge.
Esistono inoltre protesi in silicone rivestite da Poliuretano che alcuni chirurghi preferiscono per una supposta minire incidenza della contrattura capsulare periprotesica (vedi di seguito).
Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le protesi mammarie possono essere scelte in base alle dimensioni, alla forma ed alla consistenza del gel di silicone in esse contenuto (più o meno morbido). Per quanto riguarda le dimensioni, la scelta dipende entro certi limiti dalle preferenze della paziente. Dovranno infatti essere rispettate alcune regole di equilibrio armonico: una protesi di grandi dimensioni non si adatta al torace sottile di una donna piccola e magra. Per quanto riguarda la forma, esistono protesi rotonde, con base circolare, e protesi “anatomiche” cosiddette “a goccia”. Ciascun tipo di protesi, a parità di altezza e di larghezza, può avere una proiezione (cioè un profilo) di dimensioni variabile, tale da conferire alle nuove mammelle una sporgenza anteriore più o meno accentuata.
In sintesi, la scelta delle protesi più adatta da utilizzare dipende fondamentalmente dalle dimensioni della mammella e del torace della donna.
Gli impianti mammari sono classificati come dispositivi medicinali e sono soggetti ad usura. La maggioranza delle ditte produttrici, pur certificando la qualità di produzione con una garanzia sull’integrità strutturale, non ne assicurano la durata illimitata.

Decorso post-operatorio

Nel periodo post-operatorio potrà essere avvertito un certo dolore in corrispondenza delle parti operate, generalmente controllabile da comuni analgesici, che regredirà nel giro di pochi giorni.
In caso siano stati posizionati, i drenaggi aspirativi vengono solitamente rimossi dopo 12-48 ore. Nel caso sua stata eseguita una medicazione, questa può essere rimossa dopo alcuni giorni e può essere sostituita dl reggiseno prescritto dal chirurgo che dovrà essere utilizzato giorno e notte per circa un mese.
Per alcuni giorni dopo l’intervento può rendersi necessaria la prosecuzione della terapia antibiotica.
Per i primi tre-quattro giorni post-operatori è raccomandato il riposo, con particolare attenzione a non utilizzare i muscoli pettorali (ad esempio, di non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto è bene riposare con il busto rialzato. Dovrà inoltre essere evitato il fumo: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate.
Per i primi quattro-cinque giorni post-operatori è bene proseguire l’assunzione di antibiotici, nel caso siano stati prescritti.
Per la prima settimana dovrà essere evitata la guida di veicoli. In caso siano stati posizionati punti cutanei, verranno rimossi 7-15 giorni dopo l’intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo.
Per le prime 2 settimane dovrà essere evitata l’attività sessuale, che potrà essere ripresa con cautela dopo tale periodo.

Precauzioni


Dopo la rimozione dei punti potrà riprendere l’attività lavorativa.
Per circa un mese dovrà evitare ogni tipo di attività sportiva e l’esposizione diretta al sole o ad eccessive fonti di calore (es. sauna, lettino abbronzante etc.). Durante tale periodo, inoltre, dovrà evitare di dormire prona (“a pancia in giù”) ed eseguire, laddove prescritti, gli esercizi quotidiani di “auto massaggio” delle mammelle, per diminuire i rischi di retrazione della capsula periprotesica.
Si raccomanda di segnalare l’avvenuta esecuzione dell’intervento di mastopessi e l’eventuale presenza di protesi all’atto della mammografia.
Si ricorda l’importanza di conservare e di esibire ad ogni visita di controllo il documento identificativo delle protesi.

Possibili complicazioni


Qualsiasi procedura chirurgica, per quanto di modesta entità ed eseguite su pazienti in buone condizioni generali, comporta la non prevedibile possibilità di complicazioni generali. Statisticamente si può affermare che in persone di buone condizioni generali, i cui esami clinici pre-operatori non dimostrino alterazioni significative, l’insorgenza di complicazioni gravi o gravissime è assai rara.
Al pari di ogni altro tipo di intervento chirurgico la mastopessi (con eventuale contemporanea mastoplastica additiva) può dare luogo a complicazioni sia anestesiologiche che post-chirurgiche generali, nonché complicazioni specifiche.
Fra le complicazioni carattere generale sono da ricordare, l’ematoma, il sieroma, l’infezione, le necrosi cutanee e del complesso areola-capezzolo, la riapertura della ferita, l’alterata sensibilità della cute.
La formazione di ematomi , conseguente a sanguinamenti, può verificarsi nei primi giorni dopo l’intervento. Si manifesta con repentini aumenti di volume o forti dolori localizzati ad una mammella, che devono essere immediatamente segnalati al Chirurgo. In caso insorgano ematomi di una certa entità, infatti, è necessario provvedere all’aspirazione o al drenaggio del sangue. Se ciò non fosse sufficiente, sarà necessario un intervento chirurgico per rimuovere la raccolta di sangue.
La formazioni di sieromi consiste nell’accumulo di variabili quantità di liquidi giallognolo e trasparente, chiamato “siero”. Raccolte di modesta entità si riassorbono spontaneamente, mentre quelle più cospicue possono richiedere l’evacuazione chirurgica, come sopra specificato a proposito degli ematomi.
Le infezioni sono rare, ma, se non dominabili con gli antibiotici e nel caso sia stato contemporaneamente eseguito un impianto protesico, possono rendere necessaria, seppure molto raramente, la rimozione delle protesi e l’attesa di alcuni mesi prima del suo reinserimento.
Una complicazione rara ma possibile è la necrosi parziale o totale della cute dell’areola e del capezzolo; tale evenienza più spesso si è verificata dopo la correzione di mammelle già operate in precedenza od in seguito alla correzione di ptosi cospicue; in caso di necrosi parziale la guarigione avviene con medicazioni ripetute ed una cicatrizzazione non ottimale, mentre in caso di necrosi totale è opportuno un intervento successivo alla ricostruzione del complesso areola-capezzolo.
La riapertura spontanea della ferita (deiscenza) può avvenire in particolare all’incrocio delle suture, in zona di aumentata tensione ed è più frequente nelle pazienti diabetiche e fumatrici. Spesso guarisce spontaneamente con medicazioni; più raramente necessita di una nuova sutura.
Un’alterata sensibilità (formicolii, iposensibilità) dell’areola e della cute della regione mammaria è normale anche per alcuni mesi. Solo raramente, si può presentare un’insensibilità definitiva delle suddette aree.
Nel caso in cui vengano inserite delle protesi sono da considerare le seguenti complicanze aggiuntive: la retrazione della capsula periprotesica (contrattura capsulare), la rottura della protesi, lo spostamento della stessa (dislocazione e/o rotazione), l’esposizione della protesi, per entrambe le alterazioni della sensibilità della pelle.
In una modesta percentuale di casi, in genere alcuni mesi dopo l’intervento, raramente anche a distanza di anni, si verifica la retrazione della capsula cicatriziale che circonda la protesi. Per l’organismo la protesi mammaria rappresenta un corpo estraneo che di norma è ben tollerato dall’organismo, al pari di una valvola cardiaca artificiale, di una protesi d’anca; è naturale che l’organismo reagisca circondando la protesi con una membrana connettivale (capsula pre-protesica), che la separa dai tessuti circostanti. Nella maggior parte dei casi la mammella con protesi rimane morbida. In alcuni casi invece, a causa di una reazione eccessiva dei tessuti, la capsula protesica subisce un progressivo ispessimento e si contrae. Tale evenienza (retrazione della capsula peri-protesica) può indurre una fastidiosa sensazione di tensione dolorosa e talora un’alterazione della forma della mammella; può altresì verificarsi lo spostamento laterale o verso l’alto della protesi e conseguentemente un’asimmetria mammaria.

Con l’utilizzo di protesi dotate di una superficie ruvida (“testurizzata”) il rischio di retrazione della capsula è valutabile in circa il 5% dei casi, ed è ancora minore qualora la protesi anziché dietro la ghiandola mammaria venga inserita dietro il muscolo pettorale. Qualora la retrazione della capsula peri-protesica sia di grado marcato, può essere opportuno procedere con un intervento correttivo consistente nella sua incisione o asportazione. A volte a seguito di tale intervento correttivo può nuovamente verificarsi la contrazione della capsula.
Una complicanza rara è la rottura della protesi, che può verificarsi in occasione di forti traumi locali (ad esempio contusioni toraciche contro il volante o da cintura di sicurezza in corso di incidenti automobilistici), ma a volte anche spontaneamente, in assenza di traumi importanti; il rilievo di variazioni della forma e/o della consistenza della mammella dovranno quindi indurre la paziente a consultare il Chirurgo. Qualora il sospetto di rottura venga confermato dall’esame ecografico e/o dalla risonanza magnetica nucleare, sarà necessario procedere alla rimozione della protesi ed all’eventuale sostituzione.
Lo spostamento della protesi (dislocazione e/o rotazione) avviene raramente e può verificarsi precocemente ma anche a distanza di tempo; può indurre asimmetrie poco evidenti, senza pregiudicare il buon risultato estetico d’insieme. Qualora invece provochi un’asimmetria evidente può essere opportuno un intervento correttivo qualora manovre di riposizionamento non abbiano dato buon esito.
L’esposizione della protesi è un evento assai raro che può verificarsi in seguito ad infezioni o alla diastasi (apertura spontanea) della ferita. In tale caso è necessario rimuovere la protesi ed attendere almeno sei mesi prima di un nuovo intervento.
La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzione o perdita della sensibilità, formicolii) per un periodo di settimane o di alcuni mesi; assai di rado in modo permanente.

Risultati


I migliori risultati si realizzano in genere in donne con mammelle pendule e di dimensioni non eccessive. La mastopessi può consentire il miglioramento della forma di mammelle di qualsiasi grandezza, ma deve essere ricordato che, qualora si tratti di seni di grandi dimensioni, la durata del risultato diminuisce.
L’effetto migliorativo della mastopessi risulta immediatamente apprezzabile al chirurgo già durante l’intervento. Il gonfiore successivo non rende per altro valutabile il risultato per almeno due mesi. La forma definitiva risulta pienamente apprezzabile sei mesi circa dopo l’operazione; inizialmente le mammelle saranno piene nei quadranti superiori mentre nell’arco di un paio di mesi tenderanno ad avere maggior volume in quelli inferiori.
Nonostante venga posta la massima attenzione nella programmazione e nel progetto della procedura, la perfetta simmetria della forma delle mammelle e della posizione delle areole non sono garantibili. Talora si rendono quindi opportuni interventi di ritocco, generalmente eseguibili in anestesia locale.
Il risultato non è permanente in quanto la cute mammaria, benché distesa per effetto dell’intervento, rimane soggetta ai naturali processi d’invecchiamento ed allo stiramento prodotto dal peso delle mammelle o al turgore conseguente a repentini aumenti del peso corporeo o alla montata lattea in caso di gravidanze. In alcuni casi potrà quindi rendersi opportuno un nuovo intervento correttivo per ripristinare la corretta forma e l’adeguato turgore della mammella.
Nel caso in cui fosse in programma a breve una gravidanza, è bene posporre l’esecuzione dell’intervento, in quanto la distensione della pelle dovuta alla montata lattea molto probabilmente porterà ad una perdita almeno parziale dei vantaggi estetici perseguiti con la chirurgia.

Nel caso venga inserita una protesi è bene considerare che:


L’incidenza generale delle complicazioni è maggiore rispetto a quella degli interventi di mastopessi e di mastoplastica additiva eseguiti singolarmente.
In alcune pazienti la protesi può risultare apprezzabile nei sui profili. Ciò può determinare un aspetto artificioso non solo al tatto ma anche alla vista, talora sotto forma di ondulazioni superficiali della pelle (“rippling” – wrinkling”).
Qualora le protesi siano state posizionate sotto al muscolo pettorale, la sua contrazione può provocare delle alterazioni della forma delle mammelle. Tale condizione in genere viene accettata dalle pazienti. La sua eliminazione, non garantibile, richiede un intervento correttivo.
Col passare degli anni la parete delle protesi può subire delle alterazioni che rendono possibile la trasudazione del contenuto all’esterno e più facile la rottura a seguito di traumi diretti. Per tale motivo è consigliabile, a scopo precauzionale, una visita di controllo una volta all’anno.
Il passare del tempo, inducendo la discesa della ghiandola, può rendere maggiormente visibile le protesi alterando il profilo della mammella.
Le ditte produttrici consigliano la sostituzione delle protesi dieci anni dopo il loro inserimento.

Cicatrici ed altre sequele

Inevitabilmente l’intervento produce delle cicatrici cutanee permanenti la cui estensione dipende dalle dimensioni originarie della mammella, dalla quantità di tessuto mammario e di cute rimossi. Mastopessi di modica entità comportano una cicatrice peri-areolare associata ad una verticale, che si estende dal margine inferiore dell’areola al solco sottomammario. Mastopessi di grado maggiore richiedono, oltre alle precedenti, delle cicatrici situate nel solco sottomammario. Talora queste cicatrici orizzontali possono spingersi verso la regione ascellare e verso lo sterno debordando oltre i limiti della mammella e risultando quindi parzialmente visibili.
La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattività cutanea individuale. Generalmente la loro visibilità diminuisce con il tempo.
Talune pazienti, a causa di una eccessiva reattività cutanea, possono sviluppare cicatrici arrossate o rilevate e perciò facilmente visibili, che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatrici ipertrofiche) oppure cicatrici “allargate” di colore normale (cicatrici ipotrofiche), si tratta di un’evenienza non prevedibile, seppure di raro riscontro. Cicatrici inestetiche e di cattiva qualità possono essere corrette con trattamento medico o con un intervento dopo un congruo periodo di tempo (6-12 mesi dall’intervento di riduzione).
In casi di particolare predisposizione individuale le cicatrici si estendono oltre i limiti dell’incisione chirurgica (cheloidi) e rappresentano un processo patologico di difficile trattamento.
Come già detto all’intervento possono esitare delle asimmetrie della forma o del volume delle mammelle, o dell’orientamento dei capezzoli.

La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzione della sensibilità, formicolii) per un periodo di mesi o anche di alcuni anni; di rado in modo permanente. Tali alterazioni della sensibilità, imprevedibili, possono verificarsi in modo diverso sulle due mammelle.
L’intervento di mastopessi può limitare o annullare la funzione dell’allattamento. Deve essere infine ricordato che il turgore mammario conseguente alla montata lattea può alterare il risultato estetico dell’intervento.

Metodi alternativi

Non vi sono metodi alternativi all’intervento di mastopessi per sollevare e rimodellare le mammelle ed il complesso areola-capezzolo.
Alcuni chirurghi propongono l’uso di reti interne o fili di sospensione allo scopo di prolungare il risultato.